Placebo si Efectul Placebo: implicatii asupra demersului terapeutic (II)

„Efectul Placebo” consta in efectul fiziologic si psihologic ce determina imbunatatirea starii de santatate a unui pacient in urma adminstrarii unui placebo. Dupa cum sublinia antropologul medical Daniel Moerman (Universitatea din Michigan, Dearborn) „efectul placebo” nu este cauzat de „placebo” ci mai degraba de convingerea, expectatiile sau eventualele conditionari anterioare fata de placebo, adica de semnificatia pe care pacientul o da substantei sau procedurii ce ii este administrata. Aceasta este partea a doua a articolului despre placebo a lui Adrian Andreescu, care a fost publicata pe 22 august 2008 in revista "Viata Medicala" si pe blogul lui Terapeutic.webblog.ro.

„Semnificatia raspunsului” reprezinta, dupa cum spunea el, „efectele fiziologice sau psihologice ale semnificatiei in tratamentul afectiunii”. In acest context, rezultatele tratamentului pot fi influentate de stimuli ca limbajul (ce este spus si cum este spus), procedurile (ce este facut si ce explicatii sunt oferite), spatiul in care are loc intalnirea pacient-medic (clinica, spital, etc.), modul in care informatia oferita (verbal si non-verbal) este integrata in istoria personala si in setul de convingeri socio-culturale al pacientului.

Efectul sau mai bine spus efectele produse de diversele forme de placebo sunt inca privite reticient in lumea medicala, ca fiind o „inselatorie” in practica terapeutica si un „zgomot” in cadrul testelor clinice. Dupa cum remarca  Anne Harrington (Universitatea Harvard), efectul placebo este considerat simplist ca o fiziologie de nivel secundar care „pluteste asemenea uleiului pe apa”, la suprafata transformarilor fiziologice fundamentale asociate cu tratamentul activ. In realitate, el moduleaza tratamentele active precum si pe cele inactive farmacologic, jucand un rol atat in grupul activ (potentand efectul farmacologic) cat si in grupul de control al testelor clinice. Filozofia simplista fata de „placebo” se reflecta si in reglementarile legale ce incurajeaza un design al testelor clinice care cauta marirea efectelor specifice ale tratamentelor active, nu si a efectului placebo desi in practica terapeutica ambele efecte lucreaza impreuna in beneficiul pacientilor.

Desi in secolul XX placebo a devenit o unealta comuna in metodologia testelor clinice, „efectul placebo” nu este sinonim cu „raspunsul placebo”, dupa cum arata cercetatorii fenomenului. „Raspunsul placebo” sau „efectul placebo perceput” este orice schimbare ce are loc dupa administrarea unui placebo, schimbare ce se poate datora unor diversi factori (regresia catre medie, tratamente concomitente pe care pacientul nu a precizat ca le urmeaza, cursul natural al bolii, etc.). Adevaratul „efect placebo” este acea portiune din raspunsul placebo ce nu s-ar fi manifestat daca placebo nu ar fi fost administrat. De aceea in testele clinice trebuie sa existe pe langa grupul experimental si grupul-control caruia ii este administrat placebo un  al treilea grup „no-placebo” caruia nu ii este administrat nici un tratament. Doar astfel, comparand si rezultatele dintre aceste grupuri, poate fi decis daca exista sau nu un efect placebo real. Din pacate, multe din testele clinice publicate in revistele de specialitate nu au grupul de control „no-placebo”, cu toate ca acest fapt nu este neaparat relevant in testarea eficacitatii noilor tratamente. Cu toate ca ramane in continuare controversata, existenta unui efect placebo in testele clinice capata tot mai multa acceptare, in special in cazul pacientilor cu dureri sau depresie, fapt datorat si progreselor in clarificarea mecanismelor bio-chimice implicate.

Mai mult decat in testele clinice – unde uneori exista posibilitatea evitarii acestei situatii - in demersul terapeutic problemele etice fac dificila o decizie pro-placebo, deoarece aceasta este asociata cu inselarea pacientilor. Deseori insa, mai ales cand nu exista un tratament eficient pentru afectiunea respectiva,  administrarea de placebo are loc pe baza chestionarului lor cu privire la atitudini si experiente fata de placebo („Questionnaire survey on use of placebo”, BMJ, 2004). Autorii, Nitzan si Lichtenberg, arata ca 53% din medici si 71% din asistentele medicale chestionate in Israel utilizeaza placebo in demersul terapeutic pe baza experientelor anterioare si a cercetarilor privind eficacitatea administrarii de placebo in anumite situatii.

Asa cum folosirea placebo ca o modalitate certa de diagnostic pentru a distinge intre afectiunile psihogenice si cele organice poate fi in detrimentul pacientilor deoarece - dupa cum arata cercetarile din ultimii ani - efectul placebo implica mecanisme biochimice  reale (cum ar fi rolul endorfinelor in analgezia placebo), tot astfel neinformarea pacientului de faptul ca i se administreaza placebo, pe principiul moral al altruismului medicului si al efectelor potential benefice ale placebo-ului administrat, poate fi chiar periculos. Conceptia conform careia, desi violeaza acordul consimtit, pacientul poate fi inselat in anumite aspecte ”nefundamentale” ale actului terapeutic, pare viabila la nivel abstract insa la nivel practic, cum ar fi in cazul unei erori medicale, poate avea consecinte nedorite suportate in primul rand de pacient. Dupa cum sublinia Sissela Bok de la Harvard School of Public Health, un pacient care realizeaza ca medicul a profitat de increderea sa (cu consecinte asupra sanatatii sale), cu greu va mai avea incredere in cadrele medicale. Acesta este marele pericol ce determina costuri umane si sociale: descoperirea inselarii poate duce la pierderea increderii cu repercursiuni la un moment ulterior, intr-o situatie medicala ce necesita cu adevarat o mare incredere din partea pacientului.

sursa: www.stiintaazi.ro